Znaczenie kliniczne wyleczenia zakażenia HCV

dr hab. n. med. Krzysztof Tomasiewicz Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Choroba związana z infekcją wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) nie ustępuje wraz z zakończeniem terapii przeciwwirusowej, ale nie ma najmniejszych wątpliwości, że uzyskanie nieoznaczalnego RNA HCV w 12. tygodniu po zakończeniu leczenia (SVR) jest powszechnie uznawane za równoznaczne z eradykacją wirusa z organizmu pacjenta. Późne nawroty dotyczą mniej niż 1% pacjentów z SVR. Oczywiście możliwe są także reinfekcje, często związane z ryzykownymi zachowaniami.

Les Lucioles © EASL ILC 2018

Niezależnie od stopnia zaawansowania choroby wątroby u większości pacjentów po skutecznej terapii przeciwwirusowej dochodzi do poprawy ogólnego stanu zdrowia.

Rozpatrując wpływ terapii zakażenia HCV na dalsze losy pacjentów można wyodrębnić kilka aspektów. Po pierwsze korzyści z zastosowania terapii u osób z zaawansowanym włóknieniem, włączając w to również chorych kwalifikowanych do przeszczepienia wątroby – czy uzyskanie SVR daje szanse na trwałe uniknięcie tego zabiegu? Drugi aspekt to ryzyko rozwoju niekorzystnych następstw infekcji HCV, takich jak rak wątrobowokomórkowy (HCC), dekompensacja funkcji wątroby oraz powikłania nadciśnienia wrotnego. W obu przypadkach wykładnikiem korzyści z terapii w tej grupie pacjentów jest częstość występowania/odsetek zdarzeń związanych z nieprawidłową funkcją wątroby i/lub umieralność z powodów wątrobowych. Kolejnym elementem jest odległa zapadalność na choroby pozawątrobowe, zwłaszcza zaburzenia metaboliczne, choroby układu krążenia i nowotwory.

W czasie ostatniego kongresu EASL w Paryżu przestawiono wyniki odległych obserwacji po leczeniu DAA i osiągnięciu lub braku SVR w bardzo licznej (4147 pacjentów) kohorcie włoskiej RESIST-HCV (Calvaruso V i inni), w której ponad 90% pacjentów miało włóknienie co najmniej na poziomie F3 w skali METAVIR, z czego 69% marskość Child-Pugh A, a 9% Child-Pugh B. Analiza przyczyn zgonów 55 pacjentów (1,3%) w okresie obserwacji średnio 55 tygodniowej (od 1 do 199 tygodni) wykazała, że 25 z nich zmarło z powodu choroby wątroby, natomiast 30 z przyczyn innych, wśród których dominowały choroby układu krążenia (16 pacjentów) i posocznica (6 pacjentów). Niezależnymi predyktorami zgonu w obu grupach był brak uzyskania SVR oraz marskość C-P B, a w przypadku zgonów z przyczyn pozawątrobowych – wysoka wartość BMI i cukrzyca. Zdaniem autorów skuteczne leczenie przeciwwirusowe, również u pacjentów z marskością Child-Pugh A, pozwala na uniknięcie zgonu z przyczyn wątrobowych oraz pozawątrobowych. Dalszych badań wymaga kwestia terapii chorób układu krążenia i zagrożeń związanych z zaburzeniami metabolicznymi.

Z kolei hiszpańskie wieloośrodkowe prospektywne badanie u pacjentów z klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym (CSPH) (Lens S i wsp.) definiowanym obecnością HVPG> 10 mmHg wykazało, że dzięki skutecznemu leczeniu przeciwwirusowemu dochodzi do stopniowego obniżenia nadciśnienia wrotnego u części chorych. 24 tygodnie po zakończeniu leczenia (SVR24) CSPH jest obecne u 76% pacjentów, podczas gdy w 96. tygodniu (SVR96) już tylko u 59%. Oczywiście u ponad połowy pacjentów nadal istnieje ryzyko występowania lub nasilania się objawów nadciśnienia wrotnego, ale pamiętajmy, że mówimy o grupie chorych z bardzo zaawansowanym stadium choroby. Niestety aktualnie dostępne punkty odcięcia dla oceny elastograficznej nie pozwalają na jednoznaczne wykluczenie wystąpienia CSPH po uzyskaniu SVR, co jest o tyle istotne, że pomiar HVPG jest dostępny w nielicznych ośrodkach.

Wiele prac było poświęconych problemowi HCC. Obserwacje włoskie (Gambato M i wsp.) dotyczyły osób leczonych przeciwwirusowo, a wcześniej leczonych z powodu HCC (68% – resekcja/ablacja; 32% – TACE). Nawrót HCC po leczeniu DAA obserwowano u 30% pacjentów, przy czym nie wykazano istotności statystycznej dla żadnego z analizowanych parametrów (CTP, MELD, APRI, wartość elastografii czy BMI). Oczywiście stosunkowo wczesna ocena nawrotów w odniesieniu do czasu zakończenia terapii, nie pozwala na sformułowanie dobitnych wniosków.

Niski odsetek nawrotów HCC u osób leczonych DAA obserwował inny zespół włoski (Lleo i wsp.). Spośród 1927 pacjentów, 161 miało w wywiadzie terapię z powodu HCC (resekcja/ablacja lub termoembolizacja) i całkowitą odpowiedź radiologiczną, zdefiniowaną jako brak zmian nowotworowych w badaniu CT lub MRI co najmniej 40 dni od zabiegu. W tej grupie nawrót HCC dotyczył 38 pacjentów (24,8%). Natomiast wykazano znaczne ograniczenie ryzyka HCC de novo u pacjentów z SVR. Tutaj guz wystąpił u 2,8% chorych, a SVR był najsilniejszym predyktorem braku ryzyka HCC – w analizie jednoczynnikowej iloraz ryzyka (HR) wynosił 6,31, a w wieloczynnikowej HR- 5,02.

Przedstawione powyżej prace z ILC 2018 w Paryżu to jedynie przykłady analiz pacjentów leczonych DAAs. Wraz z upływem czasu pojawiają się doniesienia z coraz dłuższych obserwacji po uzyskaniu SVR. Wnioski są jednoznaczne – korzyści płynące z eradykacji wirusa są olbrzymie i dotyczą nie tylko choroby wątroby. Jednakże, zwłaszcza u pacjentów z marskością, czujność onkologiczna, a także uważne monitorowanie stanu układu sercowo-naczyniowego i ewentualnych zaburzeń metabolicznych powinny stanowić postępowanie standardowe. Dla większości pacjentów nowoczesna terapia DAA jest rzeczywiście leczeniem ratującym życie i zdrowie.