Zakażenie HCV stanie się rzadkością

Rozmowa z profesorem Robertem Flisiakiem, kierownikiem Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

1. Podczas jednej z sesji na kongresie EASL w 2018 r. litera „C” w WZW typu C została zinterpretowana jako completed (zakończone). Czy istotnie cel został już osiągnięty?

Z punktu widzenia możliwości terapeutycznych osiągnęliśmy prawie wszystko. Ale jeśli mówić o zamknięciu problemu HCV, to raczej nie w aspekcie skuteczności leczenia, a w kontekście epidemiologii. Tymczasem w Polsce – nawet według najostrożniejszych szacunków – mamy grubo ponad 100 tys. zakażonych. Bardzo wielu nie wie o swoim zakażeniu.

2. Problemem jest skrining?

Oczywiście. Nie mamy w Polsce programu badań przesiewowych HCV. Potrzebne jest rozwiązanie systemowe, a nie sporadyczne akcje testowania opłacane przez samorządy, albo sponsorowane przez firmy. To musi być program finansowany centralnie i ukierunkowany na określone populacje, które są doskonale w Polsce zidentyfikowane. Gdyby ograniczono się tylko do tych grup, nie przekroczylibyśmy miliona testowanych osób rocznie. Idąc dalej: jeśli przyjmiemy milion osób i dzisiejszy koszt testu około 30 zł, to daje nam to 30 milionów rocznie. Biorąc pod uwagę, że w roku 2017 na same tylko leki poszło około 400 milionów złotych, to nie są to ogromne środki. A przecież w przypadku masowego programu cena jednego testu byłaby znacząco niższa.

3. Co Pan sądzi o koncepcji włożenia testów na HCV do koszyków lekarzy pierwszego kontaktu?

Oczywiście jestem za, choć trzeba by było doprecyzować szczegóły. Tylko, że propozycja takiego programu była opiniowana przez AOTMiT jesienią 2017 roku. Od tego czasu ten projekt gdzieś leży. Organizacje pacjentów pytały Ministerstwo Zdrowia, co z tym programem, który jest dobry, ale tylko pod warunkiem, że zostanie wdrożony. Odpowiedź brzmiała: „Cały czas nad tym pracujemy”. Trzeba przyznać, że obecnie duże środki są wydatkowane na leki i domyślam się, że Ministerstwo czeka na moment, aż te środki się zwolnią. Tak będzie, ponieważ w większości ośrodków skończyły się kolejki, ale Ministerstwo i NFZ tego jeszcze nie widzą, bo oni podsumowują koszty za miniony okres i mogą w związku z tym odnosić nawet wrażenie, że wydatki wzrosły. Liczę, że jak tylko pieniądze się zwolnią, podjęta zostanie szybka decyzja, żeby przeznaczyć je na program badań przesiewowych.

4. Skoro kolejki się skończyły lub kończą, to czy można mówić o problemie, który dotyczy wielu innych specjalizacji tj. o braku lekarzy?

Specjalistów chorób zakaźnych jest bardzo mało. Ta specjalność wymaga pasji, a w Polsce lekarzy brakuje nawet w tak atrakcyjnych specjalnościach jak endokrynologia. Nie wyróżniamy się. Nam też brakuje personelu – zarówno lekarzy, jak i pielęgniarek. Czy jednak to wpływa na dostęp do terapii HCV? W 2017 roku mogło tak być, ponieważ przeleczyliśmy wtedy około 15 tysięcy pacjentów w ciągu jednego zaledwie roku. Wtedy doszliśmy zapewne do granicy naszych możliwości. W 2018 pacjentów jest już zdecydowanie mniej, więc nie można powiedzieć, że brak personelu jest ogranicznikiem terapii HCV.

5. Francuskie Towarzystwo Hepatologiczne (AFEF) przedstawiło podczas EASL program, który zakłada wdrażanie terapii pangenotypowych przez lekarzy rodzinnych u chorych z potwierdzoną obecnością RNA HCV. Specjaliści mieliby zajmować się jedynie „trudniejszymi” chorymi. Co Pan o tym sądzi?

Są kraje, jak Australia, w których było to koniecznością ze względu na olbrzymią powierzchnię. Inny przykład to Niemcy, bo tam nie tylko ośrodki, które zajmowały się do niedawna leczeniem zakażeń HCV, mogą to robić, ale np. każdy gastrolog. Obawiam się jednak, że u nas lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie paliliby się do leczenia nawet tych teoretycznie łatwych pacjentów z WZW C. NFZ miałby też trudność z monitorowaniem realizacji programu lekowego, który wymaga kontraktów, ściśle określonych procedur etc. Do tego dochodzą badania specjalistyczne. Potrzebne byłyby intensywne szkolenia. Tymczasem my powinniśmy skoncentrować się na tym, żeby przekonać lekarzy rodzinnych do badań przesiewowych. Zwłaszcza, że istnieją szybkie testy, które dają lekarzowi możliwość podjęcia natychmiastowej decyzji o skierowaniu do specjalisty, u którego nie będzie już kolejek do leczenia.

6. Czy specjalista zawsze pomoże?

Problemem dyskusyjnym pozostaje stosowanie nowoczesnych terapii u chorych z ostrymi wirusowymi zapaleniami wątroby typu C. Ostre WZW typu C to nie jest groźna choroba. Chyba, że dotyczy pacjenta z poważnie uszkodzoną wątrobą, co należy uznać za rzadkość. Biorąc pod uwagę, że zdecydowana większość populacji sama eliminuje HCV w krótkim czasie, bo organizm się broni, to wdrażanie u nich leczenia nie jest moim zdaniem sprawą priorytetową. Zwłaszcza, że jeśli odczekamy pół roku i okaże się, że pacjent nadal replikuje wirusa, to wejdzie on do programu terapii przewlekłego zakażenia i może być bardzo szybko wyleczony. Należy natomiast zwrócić uwagę na grupy pacjentów, u których szybkie wyeliminowanie zakażenia w fazie ostrej może zapobiec rozprzestrzenianiu wirusa. Chodzi głównie o narkomanów dożylnych, którzy wymieniają się igłami i strzykawkami oraz o mężczyzn mających seks z mężczyznami, czyli MSM. To jest faktycznie do rozważenia.

7. Inny problem to sytuacja pacjentów pomiędzy 12, a 18 rokiem życia. Czy jest pomysł, jak ich leczyć?

Faktycznie jest kłopot z lekami na HCV dla populacji 12 – 18, bo choć są leki zarejestrowane dla osób w tym wieku, to nie są one refundowane w ramach programu lekowego. Inna sprawa, że zakażenia HCV u pacjentów poniżej 18 roku życia zdarzają się w Polsce tylko sporadycznie.

8. W jakiej grupie jest więc ich najwięcej?

Połowa pacjentów z HCV w Polsce to osoby powyżej 55. roku życia. Co oznacza, że w kolejnych latach eliminacja zakażenia HCV będzie przebiegała w sposób biologiczny: osoby z HCV będą umierały, nie wiedząc, że miały HCV. I w ten sposób pula zakażonych będzie nam się zmniejszała. Tak jest od dawna. Do 2016 roku więcej zakażeń HCV eliminowane było drogą biologiczną niż przez terapię. 2017 był pierwszym rokiem, kiedy więcej osób zakażonych wyleczyliśmy, niż zmarło. Oczywiście to nie znaczy, że ci, którzy zmarli, zmarli z powodu HCV. Wielu miało mało zaawansowaną chorobą związaną z zakażeniem i w efekcie nawet o nim nie wiedzieli.

9. Czy wobec tych wszystkich ograniczeń możliwa jest postulowana przez WHO eradykacja HCV do 2030 roku?

Eradykacja, czyli całkowite wykorzenienie HCV nie jest możliwe. Z punktu widzenia chorób zakaźnych można tak nazwać tylko sytuację, z którą mieliśmy do czynienia w przypadku ospy prawdziwej. Warunkiem podstawowym eradykacji jest przeprowadzenie masowych szczepień na całym świecie. Tymczasem szczepionka na HCV nie istnieje. W związku z tym nie ma szans na eradykację. Zawsze będzie się gdzieś tliło ognisko zakażenia. Możliwa jest natomiast eliminacja albo znaczące ograniczenie. Dlatego postulat WHO mówi o zredukowaniu do 10 proc. wyjściowej liczby zakażonych. W polskich warunkach mamy szansę zbliżyć się do tego progu nawet bez programu badań przesiewowych – głównie za sprawą biologicznej eliminacji zakażeń. Natomiast gdyby wprowadzono program badań przesiewowych, to zdecydowanie osiągniemy do 2030 roku sytuację, w której szacowana liczba zakażonych w Polsce spadnie poniżej 20 tysięcy, a zakażenie HCV stanie się rzadkością.

rozmawiał Andrzej Kropiwnicki