Stan testowania na HCV w Polsce jest mizerny!

Rozmowa z profesorem Krzysztofem Simonem, kierownikiem Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

1. Panie profesorze, jak ocenia Pan stan testowania w kierunku HCV w Polsce?

Uważam, że jest mizerny! W całym tego słowa znaczeniu. Przede wszystkim dlatego, że opiera się na akcyjności. Badania przesiewowe organizowane nieregularnie w różnych regionach kraju i prowadzone przez dość krótki czas dotyczą tylko określonych grup i niczego nie rozwiązują, choć naturalnie w swoim czasie dostarczyły nam ważnych informacji zgodnych zresztą z obserwacjami światowymi. Obecnie moim zdaniem to zwykłe wyrzucanie pieniędzy i strata energii ludzi, którzy się tym zajmują. Podstawowym krokiem, jaki należy u nas zrobić, jest udostępnienie pacjentom bezpłatnej możliwości oznaczania anty-HCV przez lekarza POZ. Nie ma sensu robić akcji pt. „dzisiaj testujemy dzielnicę Wola w Warszawie, a nie resztę miasta, bo na Woli było najwięcej zakładów przemysłowych i najwięcej gabinetów tatuaży”. Albo „dzisiaj testujemy ulicę Chmielną, ponieważ przed wojną kwitła na niej prostytucja”. Przecież to jest jakiś absurd…

2. Wszystkie akcje testowania są więc Pana zdaniem niepotrzebne?

Przede wszystkim są nieskuteczne. Obejmują bardzo ograniczone populacje. Zawsze za małe. Już nie wspominając o tym, że taka akcja to jest przesiew na dany moment. Przecież za 2 lata sytuacja w tym regionie może się poprawić albo pogorszyć. I już po akcji. Można zaczynać od początku w tym samym miejscu. Według mnie to jest po prostu bez sensu.

3. Czyli tylko testowanie prowadzone przez lekarzy POZ byłoby racjonalnym krokiem w kierunku wyeliminowania HCV w Polsce?

Według mnie tak, bo tylko w ten sposób możemy wychwycić i wyleczyć większość osób żyjących z HCV. W końcu do POZ trafi a każdy, kto uskarża się na jakąkolwiek dolegliwość. A zasada jest dziecinnie prosta: test trzeba zrobić każdemu, kto demonstruje uchwytne objawy choroby wątroby, np. ma rumień dłoniowy, przykurcz dłoniowy Dupuytrena czy powiększoną wątrobę (choć u nas najczęściej jest to choroba stłuszczeniowa będąca wyrazem zaburzeń metabolicznych lub toksyczne uszkodzenie wątroby związane z nadużywaniem alkoholu). Testować należy także pacjentów, którzy mają lub mieli ryzykowne zachowania, np. prowadzą niekontrolowane życie seksualne lub stosują, ew. stosowali narkotyki, przebywali w więzieniu albo mieli liczne zabiegi połączone z przetaczaniem krwi lub jej preparatów przed 1993 rokiem. Kolejna grupa to osoby z nieprawidłowymi aktywnościami aminotransferaz. Ich koniecznie trzeba przetestować. Lekarze POZ mogą to robić, ale… nie robią. Nie mogę tego pojąć, jednak faktem jest, że 90% z tych pacjentów słyszy od swoich lekarzy, że nie ma się czym przejmować, bo to już taka ich uroda. Tymczasem to nie jest prawda! Podwyższona aktywność ALAT w surowicy krwi jest zawsze wyrazem jakiejś patologii – najczęściej związanej z uszkodzeniem wątroby, choć nie tylko. Właśnie w tej grupie mamy najwięcej chorób wątroby związanych z zakażeniami wirusowymi, w tym HCV.

4. Czy w ten sposób, przenosząc ciężar testowania wyłącznie na lekarzy POZ, znajdziemy wszystkich pacjentów z HCV, których można by wyleczyć?

Raczej nie. Bo na przykład skąd pan mógłby wiedzieć, czy pan sam nie jest zakażony? Wystarczy, że poszedł pan kiedyś do marnego stomatologa ze starym sterylizatorem, a nie nowoczesnym autoklawem, albo był pan u fryzjera, który dalej używa brzytwy trzymając ją w kubku z wodą mydlaną… I tam doszło do zakażenia, o którym pan nie ma pojęcia. Nie jest pan w żadnej grupie ryzyka i nawet czuje się pan nieźle, bo wątroba nie boli. Nie ma pan też żadnych manifestacji pozawątrobowych. Ale jednak może pan żyć z HCV i subklinicznie choroba wątroby może u pana postępować. Taki scenariusz może dotyczyć każdego. Dosłownie każdego. Ale przecież wszystkich i tak nie przebadamy. Co nie znaczy, że powinniśmy założyć ręce i czekać. Testujmy! Testujmy jak najwięcej, ale przede wszystkim tych, którzy mają objawy kliniczne czy laboratoryjne albo należą do od dawna znanych grup ryzyka.

5. Są takie państwa, w których jednak podejmuje się próby przetestowania wszystkich…

Tak, ale u nas to się nie może udać. Polska to 40-milionowy kraj z wielką migracją. Wydawanie gigantycznych pieniędzy na przetestowanie miliona czy pół miliona osób może przynieść efekty na Islandii albo na Litwie czy w Gruzji. Ale u nas? Nic z tego nie będzie. Przecież w samym tylko Wrocławiu mieszkają tysiące cudzoziemców. Tu jest gigantyczny przemysł. Przyjeżdżają ludzie z całej Europy od Hiszpanii po Ukrainę i z Dalekiego Wschodu – Koreańczycy, Wietnamczycy. To tygiel. Nigdy nie przetestujemy wszystkich.

6. A kampanie edukacyjne? Ich też nie warto organizować?

Tego nie powiedziałem. Kampanie edukacyjne warto prowadzić, ale trzeba je kierować przede wszystkim do konkretnych grup ryzyka. Do nich można dotrzeć z przekazem „możesz być zakażony HCV, to jest groźny wirus, ale my mamy skuteczne leki i możemy Cię wyleczyć, jeśli dasz sobie szansę i zrobisz test”. Jeśli pacjent to przeczyta i będzie mógł bezpłatnie dostać test od lekarza POZ, to może z takiej oferty skorzystać. Ale jeśli każemy mu za ten sam test zapłacić, on to zaproszenie zignoruje. Ludzie nie chcą płacić za testy. Nawet kilku – kilkunastu złotych. Nie wiem dlaczego, ale tak po prostu jest. Gdyby lekarz POZ miał możliwość wykonywania testu anty-HCV w swoim panelu, tak jak ma HBsAg, nie byłoby żadnych problemów z diagnostyką, a więc i wykrywalnością tego zakażenia.

7. Skoro to takie oczywiste, to dlaczego lekarze POZ nadal testami na HCV nie dysponują?

Nie jestem w stanie tego zrozumieć! Już ładnych kilka lat temu występowałem (i nie tylko ja) z tym pomysłem na Komisji Zdrowia w Sejmie, ale nie przebiliśmy się. Zamiast tego cały czas prowadzone są badania przesiewowe organizowane przy różnych okazjach, albo i bez okazji, przez samorządy oraz firmy farmaceutyczne. Oczywiście cel jest szlachetny, ale przecież mamy zorganizowaną służbę zdrowia i to ona się tym powinna zajmować. Akcyjność nie przyniesie rezultatów. Rzecz powinna być realizowana racjonalnie, metodycznie, bez emocji czy nacisków. Do bólu konsekwentnie. Tylko postępując w ten sposób znajdziemy ludzi, którzy żyją z wirusem i mogą z jego powodu umrzeć, choć dzięki nowoczesnym lekom spokojnie moglibyśmy ich w kilkanaście tygodni wyleczyć. A więc pozytywizm, a nie romantyzm w organizowaniu i pracy służby zdrowia!

8. Jak ocenia Pan realność postulowanego przez WHO wyeliminowania HCV do 2030 roku?

Marnie. Na eliminację jakiejkolwiek choroby zakaźnej składa się kilka elementów. Pierwszy to odpowiednia diagnostyka, czyli wychwycenie populacji zakażonej. Drugi to odpowiednie leczenie. Ale jest i trzeci – zapobieganie, czyli szczepionka. Bez szczepionki o całkowitej eliminacji nie może być mowy. A już na pewno nie za 11 lat. To są mrzonki. Zwłaszcza, że pacjentów z HCV jest w Polsce bardzo wielu. Nie wiemy dokładnie, ilu, ale każda liczba między 100 a 200 tysięcy może być prawdziwa. Polska Grupa Ekspertów HCV ocenia, że chodzi o mniej więcej 150–160 tysięcy. Natomiast faktem jest, że jeśli połączymy odpowiednio realizowane testowanie ze skutecznym leczeniem, możemy znacząco ograniczyć populację zakażonych. Zwłaszcza, że i standardy się podnoszą, ludzie wiedzą coraz więcej, używają jednorazowych igieł, strzykawek i narzędzi, lepiej autoklawują narzędzia w gabinetach lekarskich czy kosmetycznych. Nie do przecenienia jest rola Internetu. Jestem przekonany, że najlepsze efekty przynoszą akcje informacyjne prowadzone w sieci. Tym bardziej, że – obserwuję to u siebie w klinice – leczymy coraz młodsze osoby. Obecnie nasz pacjent ma około 40-50 lat. A to już są ludzie, którzy na co dzień korzystają z Internetu.

9. A może decydenci nie dają lekarzom POZ testów na HCV, bo sądzą, że przy tak dużej liczbie zakażonych pacjentów w Polsce przeciążeni medycy nie podołają i system stanie?

Ależ podołają bez problemu. Lekarz POZ po stwierdzeniu takiego zakażenia nie musi przecież niczego robić. Nikt nie wymaga od niego, żeby leczył pacjentów z WZW C. Wystarczy żeby skierował pacjenta, którego wstępnie zdiagnozuje, do poradni hepatologicznej. A my już przeprowadzimy dalszą diagnostykę i rozpoczniemy terapię. Borykamy się wprawdzie z dojmującym brakiem ludzi – zarówno lekarzy, jak i pielęgniarek, ale mamy ogromne doświadczenie w tym obszarze i bardzo skuteczne leki. Jesteśmy w stanie wyleczyć blisko 100 proc. pacjentów. Tylko ktoś musi ich do nas skierować.

10. Blisko 100 proc.? Także pacjentów, którzy trafiają do hepatologów w późnym stadium?

To zależy. Jeśli zakażeniu HCV towarzyszy np. chłoniak, to my wyleczymy WZW C, ale nie mamy wpływu na już niekontrolowane rozmnażanie się komórek chłoniaka jako takiego. Jeśli pacjent ma dokonaną marskość wątroby, to my wyeliminujemy HCV z jego organizmu, ale marskość się całkiem nie wycofa. Natomiast zmniejszy się ryzyko pojawienia się nowotworu jako następstwa marskości. Ponadto ten pacjent przestanie być potencjalnym źródłem zakażenia dla innych osób, co podnosi znaczenie epidemiologiczne skutecznej terapii. Jest też możliwe, że wróci do wykonywania aktywnej pracy zawodowej, czyli mamy tu jeszcze aspekt społeczny. Jestem przekonany, że na każdym etapie choroby wątroby związanej z zakażeniem HCV, poza fazą terminalną choroby nowotworowej, włączenie terapii HCV jest potrzebne i skuteczne.

rozmawiał Andrzej Kropiwnicki