Rekomendacje EASL - leczenie zakażeń HCV w roku 2018 z polskiej perspektywy

prof. Waldemar Halota Polska Grupa Ekspertów HCV Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK w Bydgoszczy

Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów (PGE) HCV ukazały się kilka dni po rekomendacjach europejskich. Nie różnią się od nich w zakresie zalecanych kryteriów diagnostycznych, metod terapii i reterapii. Dotyczy to również postępowania w przypadku nefropatii, koinfekcji, marskości wątroby oraz pacjentów w okresie przed i poprzeszczepowym, a także leczenia dzieci.

Les Lucioles © EASL ILC 2018

W ostatnich latach systematycznie wzrastała skuteczność terapii, co w znacznym stopniu poprawiło losy pacjentów; zmniejszyło ryzyko powikłań wynikających z historii naturalnej zakażeń HCV oraz rezerwuar zakażeń HCV, co redukuje ryzyko nowych zakażeń. Pozwoliło to WHO na wyrażenie opinii, że w roku 2030 dojdzie do eliminacji HCV.

DIAGNOSTYKA

Usankcjonowano możliwość analizowania wiremii HCV poprzez wykorzystanie testu oznaczającego antygen rdzeniowy tego wirusa (HCVcAg). EASL traktuje to jako test surogatowy, gdy dostęp do techniki PCR jest utrudniony. W polskich rekomendacjach zakłada się możliwość wykorzystania tego testu wyłącznie do oceny skuteczności terapii. Rozwiązanie takie jest korzystne ze względów finansowych, aczkolwiek kryterium diagnozowania techniką PCR wynosi <15 j.m./ml, a HCVcAg charakteryzuje się poziomem detekcji około 1000 j.m./ ml (<3,0 fmol/l). EASL przewiduje w tym przypadku oznaczanie SVR12 i 24, PGE HCV wyłącznie SVR12, gdyż brakuje dowodów na to, że powtarzanie tego badania jest korzystne w praktyce klinicznej.

Nie wykazano przydatności oznaczania lekoopornych mutantów HCV (RASs) przed podjęciem decyzji terapeutycznej, jak i monitorowania wiremii podczas leczenia.

Podobnie jak w polskich zaleceniach biopsja wątroby jest zarezerwowana wyłącznie do przypadków niejednoznacznych diagnostycznie, zwłaszcza polietiologicznych. EASL dopuszcza wykrywanie anty-HCV również przy pomocy szybkich testów diagnostycznych np. w suchej kropli krwi, czego nie przewidziano w polskim opracowaniu.

TERAPIA

Stosowanie leków działających bezpośrednio na wirusy (DAA) jednoznacznie zakończyło wieloletnią historię starszych leków w terapii zakażeń HCV. DAA są nieporównywalnie bardziej bezpieczne i skuteczne, skracają czas terapii i poprawiają jakość życia pacjentów. Co więcej, powstała możliwość kwalifikowania do terapii chorych na różnych etapach historii naturalnej zakażenia HCV, również z najcięższymi chorobami wątroby tej etiologii.

Problemem dyskusyjnym jest stosowanie ich u chorych z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, niezależnie od doniesień wskazujących, że są one skuteczne u ponad 90% z nich. Co więcej, nie brakuje sugestii, że czas leczenia w tych przypadkach można ograniczyć do 8 tygodni. Dylemat wynika z faktu, że u około 40% chorych z ostrym zakażeniem HCV występuje spontaniczna eliminacja wiremii, w dużej grupie pacjentów terapia ta byłaby nieuzasadniona. Polskie rekomendacje dopuszczają takie postępowanie w sytuacji, gdy współistniejące schorzenia (np. niedobory odporności, choroby wątroby innej etiologii) mogą przesądzić o niekorzystnym przebiegu choroby. W innych przypadkach można poczekać 6 miesięcy, aby spełnić kryteria pzw C i leczyć tylko tych chorych.

Podobnie jak EASL, PGE HCV uważa, że każdy zakażony HCV powinien mieć dostęp do terapii. W rekomendacjach europejskich priorytetyzowane są pewne grupy pacjentów, z czego w polskich zaleceniach zrezygnowano. Kontrowersyjny jest pogląd o pierwszeństwie terapii reinfekcji HCV u pacjentów nie rezygnujących z  ryzykownych zachowań. Drugorzędne znaczenie ma fakt, że reinfekcja jest trudna do rozpoznania w przypadku identycznego genotypu zakażającego oraz niemożności wykonania jego analizy filogenetycznej.

Obie rekomendacje przewidują leczenie DAA nastolatków (po ukończeniu 12 roku życia) podobnie jak dorosłych.

Porównując rekomendacje polskie z europejskimi trudno dopatrzeć się istotnych różnic. Z polskiego punktu widzenia mamy powody do satysfakcji, gdyż dysponujemy nowoczesnymi terapiami i możliwościami leczenia dużych grup pacjentów, co jest podstawą oczekiwanej eliminacji zakażenia HCV z populacji polskiej.