Musimy przerwać ciszę wokół HCV

Rozmowa z profesorem Piotrem Małkowskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego

1. Czy wierzy Pan, że możliwe jest wyeliminowanie HCV z Polski?

Moim zdaniem rozumiane dosłownie wyeliminowanie HCV nie wydaje się prawdopodobne ani w Polsce, ani w żadnym innym kraju, choć oczywiście możliwe jest doprowadzenie do ograniczenia liczby zakażeń tym wirusem do minimum. Akcje edukacyjne skierowane do lekarzy, skriningi, kampanie uświadamiające społeczeństwo – wszystko to będzie wpływało na zmniejszenie liczby zakażonych. Przyczyni się do tego także nowoczesna terapia, która jest bardzo skuteczna. Jednak pojedyncze nowe przypadki będą się pojawiać. Podróżujemy, zawieramy kontakty, uprawiamy seks, tatuujemy się… Ryzyko cały czas istnieje i jestem przekonany, że będzie istniało także w przyszłości.

2. Na jakiej podstawie wobec tego WHO mówi, że wyeliminowanie HCV będzie możliwe do 2030 roku?

Wyrażenie „eliminacja” jest tu w mojej ocenie pewną metaforą. Chodzi w istocie o to, że z masowego zjawiska, które np. w Polsce dotyczy dziś 1,5 czy może 2 procent społeczeństwa, HCV stanie się wirusem, którego będziemy rozpoznawali u kilku lub kilkudziesięciu pacjentów w roku. Teoretycznie jest możliwe, że akcje edukacyjne i skriningi będą prowadzone na całym świecie. Gdyby tak istotnie było to jadąc do Berlina nie będziemy ponosić ryzyka. Ale jeśli pojedziemy do któregoś z krajów egzotycznych, to sytuacja może być już zupełnie inna. Państwa biedniejsze nie mają funduszy, by zapewnić masowe rozpoznanie i później równie masowe leczenie nowoczesnymi środkami.

3. Co musiałoby się stać, żebyśmy rzeczywiście wykrywali w Polsce tylko kilka, kilkanaście przypadków HCV rocznie?

Wbrew pozorom nie tak wiele. Jesteśmy na dobrej drodze. Środowisko hepatologów mówiło o takiej możliwości od dawna, ale władze miały inne priorytety. Jakiś czas temu zresztą uległo to poprawie. Opiniowałem projekt refundowania lekarzom pierwszego kontaktu badań przesiewowych na obecność przeciwciał anty-HCV. U pacjentów, u których stwierdzono by przeciwciała, robione byłyby badania PCR, które pozwalają potwierdzić lub wykluczyć obecność RNA wirusa. Jak wiadomo, tylko to badanie daje ostateczną odpowiedź, czy dana osoba jest zakażona, czy nie. Gdyby Ministerstwo podjęło taką decyzję, to byłby naprawdę ważny krok w walce z pWZW C. Także prowadzone ostatnio akcje edukacyjne sprzyjają podniesieniu świadomości ludzi na temat HCV. To bardzo ważne. Trzeba przecież pamiętać, że z tych około 200 tys. osób zakażonych w Polsce, świadomych choroby jest zaledwie 30 procent. Może tylko 20… A reszta o tym nie wie. Nie badamy się, nie mamy czasu chorować. To typowe dla nas – Polaków. A tu jeszcze choroba przebiega łagodnie w ostrej fazie i faktycznie może być niezauważona. Najczęściej pacjent dowiaduje się o niej, dopiero jak jest zaawansowana i dochodzi do zwłóknienia wątroby, marskości oraz powikłań, z którymi ja jako chirurg na co dzień się spotykam. Mam na myśli guzy wątroby, śpiączkę wątrobową, różne stopnie niewydolności wątroby, które kwalifikują pacjentów do leczenia, a w sytuacji bardzo zaawansowanej – do przeszczepienia wątroby.

4. Czy to oznacza, że Panu i kolegom – chirurgom grozi wkrótce bezrobocie?

Nie. Jeśli nawet uda się wyeliminować HCV na świecie i w Europie, to w kolejce stoi otyłość i stłuszczenie wątroby. Ta choroba też prowadzi do niewydolności wątroby i raka wątrobowokomórkowego. A w rezultacie do przeszczepiania. Będziemy po prostu robić to samo, ale u innych pacjentów i z innych powodów.

5. Co stanowi w Polsce najważniejszą barierę utrudniającą skuteczne promowanie masowego testowania w kierunku HCV?

Przypominam sobie badania onkologiczne i zaproszenia wysyłane do kobiet przy okazji akcji profilaktyki raka szyjki macicy. Mnóstwo pieniędzy zainwestowano wtedy w znaczki i koperty, ale zgłaszalność kobiet na te proste, a jakże ważne badania była bardzo niska. Coś takiego jest w naszym społeczeństwie, że każdy chce być młody, zdrowy, piękny i bogaty, a o chorobach nie życzy sobie nawet myśleć. Albo inaczej: boimy się chorób, ale nic w tej kwestii nie robimy. Wolimy unikać tematu. Świat medyczny zresztą też nie jest bez grzechu. Od kilku lat mamy bardzo skuteczne leczenie, ale u wielu lekarzy w głowach wciąż pokutuje fałszywe i dawno nieaktualne przekonanie, że leki na HCV są mało skuteczne. To oczywiście nieprawda, ale ludzie tak myślą.

6. Czyli jak zwykle winę ponosi ignorancja?

Tak. Mocno utrwalana ciszą w tej sprawie. O HCV za mało się mówi. Codziennie rano włączam telewizję i słyszę o wypadkach samochodowych, w których ginie po kilka osób. W sumie składa się to w Polsce na około 3 tysiące ofiar rocznie. Dramatycznie dużo. Ale jednocześnie na samego raka wątrobowokomórkowego, o marskości nie wspominając, umiera w Polsce 2 tysiące ludzi rocznie. I co? I nic. Milczenie. Ani razu w telewizji nie usłyszałem, że oto właśnie umarł kolejny chory, bo zbyt późno miał wykonane badania, źle postanowione rozpoznanie, niewdrożone leczenie. O tym się nie mówi… Tę ciszę wokół HCV musimy przerwać!

7. U kogo najczęściej wykrywa się zakażenie HCV?

Istnieją grupy ryzyka – oczywiście. Są w nich ludzie prowadzący bardzo aktywne życie seksualne i zmieniający partnerów bez zachowania należytej ochrony. Kiedyś także ludzie przyjmujący dożylnie narkotyki, ale ta grupa już maleje. Ponadto osoby, które były kilkukrotnie hospitalizowane, choć przecież, jeśli ktoś ma pecha, to do zakażenia HCV wystarczy, żeby był hospitalizowany tylko raz. Jeszcze w latach 80. ubiegłego wieku wirus C był w zasadzie nieznany, co oznacza, że wszyscy, którzy mieli przetaczaną krew przed 1990 są potencjalnie zagrożeni. Ale to przecież nie wszystko. Bo co powiedzieć o klientach takich tatuażystów lub kosmetyczek, którzy nie dbają o zachowanie zasad higieny? Czyli w sumie grupa ryzyka jest ogromna i może do niej należeć każdy z nas.

8. Na co wobec tego, przy tak szerokiej grupie osób potencjalnie zagrożonych zakażeniem, powinni zwracać uwagę lekarze, żeby zidentyfikować i wysłać na badania jak największą liczbę osób z HCV?

Przede wszystkim lekarze powinni informować. Ale lekarze rodzinni nie mają czasu. Są zawaleni robotą papierkową. Nie mogą sobie pozwolić nawet na szczegółowy wywiad lekarski, o edukowaniu pacjentów nie wspominając. To jest realny problem. I żadne rozporządzenia nie pomogą. Gdyby lekarze rodzinni mieli refundację testów na HCV, to sprawa byłaby prosta: „Był Pan hospitalizowany? Tak? To proszę – tu jest szybki test na przeciwciała anty-HCV”. I za kilka minut jest odpowiedź. Np. „Ma pan przeciwciała, proszę się zgłosić do lekarza chorób zakaźnych. On zajmie się dalszą diagnostyką”. Ale żeby tak było, testy na przeciwciała nie mogą być kosztem dla lekarza pierwszego kontaktu. Bez ich refundacji nie widzę możliwości zmiany sytuacji.

9. Z tego wniosek, że bez pozytywnej decyzji Ministra Zdrowia w sprawie refundacji testów, pacjenci nadal będą trafiali do Pana w zaawansowanym stadium zakażenia?

Do mnie, jako do chirurga, z definicji trafiają najczęściej pacjenci z powikłaniami, z przewlekłym zapaleniem, które już jest stanem przednowotworowym, bo przecież największy odsetek raków wątrobowokomórkowych powstaje w przebiegu zakażenia HCV. A także z marskością, z krwotokami z żylaków przewlekłych, z niewydolnością wątroby i z ewentualną kwalifikacją do przeszczepienia wątroby.

10. Pacjenci z HCV wiele mówią o problemie stygmatyzacji – i to nie tylko w pracy, czy w rodzinach, ale także w służbie zdrowia. Co Pan o tym sądzi?

Jeśli pacjenci tak czują, to mają do tego prawo, bo to są ich wewnętrzne obawy i przekonania. Wszystko jest jednak kwestią skali. Tak dramatyczna stygmatyzacja, z jaką mieliśmy do czynienia w latach 80. ubiegłego wieku przy pacjentach z HIV, osób z pWZW C w moim przekonaniu nie dotyczy. Z punktu widzenia prawa nie istnieją żadne ograniczenia zawodowe dla osób z HCV. Każdy chory, który wie o tym, że jest zakażony, ma możliwość skorzystania z szybkiej i skutecznej terapii, co oznacza wyzdrowienie i koniec problemu stygmatyzacji. Zakładając oczywiście, że wie o możliwości wyleczenia. Ponadto, jak już mówiłem, 70-80 proc. zakażonych w ogóle nie wie o swoim statusie, więc oni z definicji naznaczeni nie są.

rozmawiał Andrzej Kropiwnicki