Zakażenie HCV a ciąża

prof. Małgorzata Pawłowska Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK

Częstość zakażeń HCV u kobiet ciężarnych jest zbliżona do występowania w populacji ogólnej i wynosi od 0,5-2% w krajach rozwiniętych do 5-15% w krajach rozwijających się. Przykładowo, zakażenie HCV stwierdzano u 8,6% kobiet ciężarnych w Egipcie, 1,5% we Francji i 0,71% w Szwajcarii. W Stanach Zjednoczonych od 2010 roku obserwuje się wzrost liczby zakażeń HCV w grupie kobiet ciężarnych, prawdopodobnie w związku ze wzrostem liczby zakażonych HCV młodych osób uzależnionych od przyjmowania substancji psychoaktywnych drogą dożylną. W Polsce w 2007 roku w badaniu obejmującym 1600 kobiet ciężarnych w ramach akcji „Zostań w grze Ty i Twoje dziecko”, wykazano obecność przeciwciał anty-HCV u 0,4% badanych. W późniejszych badaniach odsetek ten wynosił w roku 2011 – 1,01%, w 2012 – 0,79%, w 2013 – 0,68% i w 2014 – 0,72%.

U większości zakażonych HCV kobiet ciężarnych nie występują objawy kliniczne związane z zakażeniem, aczkolwiek niektórzy badacze wskazują na wyższą niż populacyjna częstość występowania cholestazy ciężarnych (choroba wątroby u kobiet w ciąży – przyp. red.). Obserwowano ją u 6-16% kobiet z obecnymi przeciwciałami anty -HCV i u ponad 20% z aktywną replikacją HCV. Większość badaczy wskazuje, że u ciężarnych zakażonych HCV poza cholestazą ciężarnych częściej obserwuje się porody przedwczesne, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, cukrzycę ciążową, stany przedrzucawkowe, zaburzenia wewnątrzmacicznego wzrostu płodu oraz krwotoki okołoporodowe. Noworodki matek zakażonych HCV częściej rodzą się z niską masą urodzeniową i wymagają wspomagania wentylacji i nierzadko pobytu na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej.

Zwraca się także uwagę na wyższą częstość występowania zespołu abstynencyjnego u noworodków matek zakażonych HCV prawdopodobnie w związku z przyjmowaniem środków odurzających drogą dożylną. W jednym z badań amerykańskich zespół abstynencyjny obserwowano u 84/95 (88%) noworodków matek zakażonych HCV leczonych metadonem, w porównaniu do 12/33 (36%) noworodków matek niezakażonych HCV leczonych metadonem.

Kolejnym problemem związanym z zakażeniem HCV u kobiet ciężarnych jest ryzyko transmisji tego zakażenia na dziecko. Obecnie droga wertykalna odpowiada za większość (ponad 60%) nowych zakażeń HCV u dzieci w krajach rozwiniętych. Ryzyko transmisji wertykalnej ocenia się na 3-5%. Wśród czynników zwiększających ryzyko zakażeń wertykalnych HCV wymienia się: wysoką wiremię HCV u matki (>10⁶ j.m./ml) w okresie okołoporodowym, współistniejące zakażenie HIV, wysoką aktywność zapalną choroby wątroby u matki oraz płeć żeńską płodu. Dodatkowo potencjalnymi czynnikami związanymi z wysokim ryzykiem transmisji zakażenia są przedłużający się poród, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, wydłużony okres od pęknięcia pęcherza płodowego do urodzenia dziecka, a także przyjmowanie przez matkę środków odurzających droga dożylną oraz inwazyjne metody oceny płodu i porody z użyciem kleszczy lub próżniociągu.

W przeciwieństwie do zakażenia HBV czy HIV, obecnie nie dysponujemy metodami chemioprofilaktyki transmisji wertykalnych zakażeń HCV. Duże nadzieje wiąże się z lekami bezpośrednio działającymi na HCV, stosowanymi od kilku lat w terapii bezinterferonowej przewlekłych zapaleń wątroby typu C, które charakteryzuje bardzo wysoki potencjał przeciwwirusowy i, wysokie bezpieczeństwo.

Zwiększone ryzyko transmisji wertykalnej HCV związane z komplikacjami położniczymi może być, według niektórych autorów, wyeliminowane poprzez zastosowanie elektywnego cięcia cesarskiego.

Odmatczyne przeciwciała anty-HCV przechodzą przez łożysko i mogą utrzymywać się w surowicy dziecka matki zakażonej HCV do 18. miesiąca życia. Stąd diagnostyka zakażenia HCV u dziecka matki zakażonej tym wirusem na podstawie obecności przeciwciał anty-HCV jest możliwa po tym okresie. Wcześniej podstawą oceny dziecka jest badanie RNA HCV. U młodszych dzieci należy wykonać co najmniej dwa badania RNA HCV: pierwsze pomiędzy 2. a 3. miesiącem życia i drugie pomiędzy 6. a 12. miesiącem życia dziecka. Warto podkreślić, że nie udowodniono transmisji zakażenia HCV drogą karmienia naturalnego.

Dzieci z wykrywalną wiremią HCV (RNA HCV) wymagają opieki Poradni Hepatologicznej w celu monitorowania zakażenia i ewentualnej kwalifikacji do leczenia. Około 25% do 50% zakażonych wertykalnie niemowląt samoistnie eliminuje zakażenie HCV przed ukończeniem trzeciego roku życia.

Najbardziej istotne w prewencji zakażeń HCV u kobiet w wieku rozrodczym jest:

• wykonywanie badań w kierunku zakażenia HCV u wszystkich ciężarnych; wczesne wykrycie tego zakażenia umożliwia profilaktykę transmisji wertykalnej oraz kwalifikację do leczenia przeciwwirusowego po ukończeniu karmienia piersią.
• badanie RNA HCV na przełomie drugiego i trzeciego trymestru ciąży u kobiet z obecnymi przeciwciałami anty-HCV.
• proponowanie rozwiązania ciąży drogą elektywnego cięcia cesarskiego u kobiet z wysoką wiremią (HCV RNA >10⁶ j.m./ml).
• badania w kierunku zakażenia HCV u dzieci urodzonych przez matki zakażone HCV.
• leczenie kobiet zakażonych HCV po ukończeniu karmienia piersią.