Konsekwencje nieleczonego zakażenia HCV

Prof. Piotr Małkowski Prezes Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego

Epidemia WZW C obejmuje zasięgiem cały świat. Bezobjawowy przebieg w pierwszym, niekiedy wieloletnim okresie trwania zakażenia powoduje, że tylko niewielki odsetek chorych jest świadomy choroby i zagrożeń nią spowodowanych. A są one liczne: od zwiększonego ryzyka powstania raka wątroby (ang. hepatocellular carcinoma, HCC) do rozwoju marskości wątroby, nadciśnienia wrotnego i krwotoków z żylaków przełyku, wodobrzusza oraz encefalopatii prowadzących do szybkiego zgonu.

Marska wątroba. Archiwum P. Małkowskiego

Poza nieodwracalnymi zmianami w wątrobie zakażenie HCV charakteryzuje się licznymi manifestacjami pozawątrobowymi. Krioglobulinemia, małopłytkowość, kłębkowe zapalenie nerek, porfiria skórna, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, cukrzyca i nowotwory o typie chłoniaków występują u 15% do 35% zakażonych HCV. Statystycznie czas przeżycia chorych z zakażeniem HCV jest zdecydowanie krótszy w porównaniu z populacją wolną od zakażenia. Obecnie, od wprowadzenia nowych, dostępnych w Polsce terapii DAA gwarantujących niemal stuprocentową eradykację wirusa, naczelnym problemem staje się nie samo leczenie, ale wczesna identyfikacja ludzi zakażonych HCV.

WHO wyznaczyło ambitny cel zdecydowanego obniżenia odsetka zakażonych do roku 2030. Temu właśnie mają służyć populacyjne badania przesiewowe z następowym leczeniem tych, u których wykryty został HCV. Polscy hepatolodzy skupieni głównie wokół Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego i Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych aktywnie wprowadzają szeroki program wykrywania i leczenia wirusowych zapaleń wątroby w kraju.

Ministerstwo Zdrowia we współpracy z Narodowym Instytutem Zdrowia Publicznego, wpisując się w tę strategię, rozważa zainicjowanie programu badań przesiewowych w kierunku zakażeń HCV prowadzonych przez zespoły Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ). W zamyśle pomysłodawców badaniom towarzyszyć ma przekazywanie podstawowych informacji z zakresu ryzyka zakażenia i konsekwencji w przypadku niepodjęcia leczenia. Niezależnie od stopnia przygotowania merytorycznego w tym zakresie pielęgniarek, lekarzy POZ oraz lekarzy innych specjalności, próba usystematyzowania wiedzy o konsekwencjach zakażenia HCV wydaje się celowa i może być pomocna w realizacji planowanych zadań. Tym bardziej, że zasadniczym zadaniem jest wzmożenie motywacji do leczenia WZW C u ludzi z wykrytym zakażeniem. Konsekwencje zaniedbań w tym obszarze mogą być bardzo poważne.

HCC – RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWY

Rak wątrobowokomórkowy (HCC) występuje globalnie. Jest piątym co do częstości występowania na świecie nowotworem złośliwym. Jako przyczyna zgonu, spośród nowotworów, zajmuje trzecie miejsce. W Polsce liczba zgonów spowodowana HCC przekracza 2 000 rocznie. Głównym czynnikiem etiologicznym w naszym regionie jest marskość pozapalna typu C, ale ryzykiem onkogezezy objęci są również chorzy z włóknieniem wątroby wywołanym PWZW B i C. Ryzyko HCC rośnie, gdy PWZW towarzyszy płeć męska, wiek powyżej 45 lat, otyłość, cukrzyca i spożywanie alkoholu. Profilaktyką pierwotną raka wątrobowokomórkowego są szczepienia przeciwko HBV oraz skuteczne leczenie przeciwwirusowe.

Od czasu wprowadzenia nowych terapii DAA wielokrotnie obniżył się odsetek raków powstałych de novo w grupie wyleczonych, w porównaniu z chorymi nieleczonymi. Zgodnie ze światowymi rekomendacjami profilaktyka wtórna HCC polega na wykonywaniu badań USG wątroby co 6 miesięcy w celu wykrycia zmiany ogniskowej. Programem badań przesiewowych powinni być objęci chorzy z wyrównaną marskością wątroby (Child-Pugh A), z niewyrównaną marskością wątroby (Child-Pugh C), osoby oczekujące na transplantację wątroby, chorzy bez marskości – nosiciele HBV z aktywnym zapaleniem wątroby lub z rodzinną historią HCC, chorzy bez marskości z przewlekłym WZW C i zaawansowanym włóknieniem wątroby (F3).

Rozpoznanie HCC opiera się głównie na nieinwazyjnych badaniach radiologicznych. Radiologiczne kryteria HCC dotyczą jedynie chorych z marskością wątroby i opierają się na wynikach 4-fazowej tomografii komputerowej lub dynamicznego badania rezonansem elektromagnetycznym. Radiologiczne objawy charakterystyczne dla HCC to zmiana hyperwaskularna w fazie tętniczej i wypłukiwanie (washout) kontrastu w fazie żylnej. Udowodniono, że badania przesiewowe przyśpieszając właściwe rozpoznanie skracają czas oczekiwania na leczenie i wpływają na wydłużenie życia chorych.

W kwalifikacji do leczenia chorych z HCC opieramy się (zgodnie ze światowymi rekomendacjami) na klasyfikacji barcelońskiej (Barcelona – Clinic Liver Cancer – BCLC). Ogromną jej zaletą jest łączenie stopnia zaawansowania nowotworu ze stanem ogólnym chorego i stopniem niewydolności wątroby, co wiąże się z możliwościami terapeutycznymi i prognozą przeżycia chorych. Chorzy z wczesną postacią raka (guz do 2 cm lub maksimum 3 guzy o średnicy mniejszej lub równej 3 cm) (stopień O, A) z zachowaną czynnością wątroby (Child-Pugh: A-B) mogą być leczeni resekcją wątroby, jej przeszczepieniem jak i lokalną ablacją (termoablacją – RFA). Spodziewane pięcioletnie przeżycie w tej grupie chorych sięga 50%-75%. Chorzy z pośrednim zaawansowaniem choroby (duży pojedynczy guz, lub zmiany wieloogniskowe, bez cech inwazji naczyń, bez pozawątrobowego rozsiewu i bez zależnych od nowotworu objawów) (stopień B) powinni być kwalifikowani do chemoembolizacji (TACE). Spodziewane 3-letnie przeżycie przekracza 50%. Chorzy z zaawansowanym rakiem, z naciekiem naczyń i rozsiewem (stopień C) są kandydatami do leczenia ze spodziewanym jednorocznym przeżyciem sięgającym 50%. Chorzy z końcowym stadium nowotworu (stopień D) kwalifikują się jedynie do leczenia objawowego.

MARSKOŚĆ WĄTROBY I JEJ POWIKŁANIA

Przewlekły stan zapalny wywołany WZW doprowadza do stopniowych zmian w miąższu wątroby polegających na stopniowym jego włóknieniu. Przy 4. stopniu włóknienia dochodzi do znacznych zaburzeń w architektonice wątroby. Tworzą się guzki regeneracyjne, prawidłowe komórki wątroby ‒ hepatocyty ‒ są wypierane przez tkankę łączną. Dochodzi do osłabienia czynności hepatocytów, co prowadzi do stopniowo narastającej niewydolności komórek wątroby oraz do utrudnionego przepływu krwi wrotnej. To z kolei skutkuje narastaniem zastoju w dorzeczu wrotnym. W konsekwencji dochodzi do osłabienia funkcji wątroby, wodobrzusza, encefalopatii i nadciśnienia wrotnego z najistotniejszym jego objawem ‒ tworzeniem się żylaków przełyku. Pierwszy krwotok obarczony jest 30-50% śmiertelnością. Jeżeli chory zakrwawił, to krwotoki będą nawracały. Śmiertelność z powodu krwotoku w dużej mierze uzależniona jest od wydolności wątroby. Natomiast trzyletnie przeżycie chorych z marskością wątroby, powikłaną puchliną brzuszną oraz encefalopatią nie przekracza 50%.

Pomimo stosowania różnych terapii najskuteczniejszą metodą leczenia niewydolności wątroby, nadciśnienia wrotnego oraz raka wątroby jest jej przeszczepienie. W Polsce wykonuje się ponad 300 transplantacji wątroby rocznie, jest to jednak zbyt mała liczba zabiegów w stosunku do zapotrzebowania. Ograniczeniem jest brak narządów.