HCV to problem każdego specjalisty

Rozmowa z profesor Anną Piekarską, kierownik Oddziału Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Pasożytniczych dla dorosłych, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi  – Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi.

1. Co o HCV powinien wiedzieć każdy lekarz bez względu na specjalizację?

Przede wszystkim, że jest to choroba całkowicie wyleczalna. W dzisiejszych czasach zakażenie HCV się leczy. Nie tylko skutecznie, a mamy skuteczność w populacji rzeczywistej powyżej 98%, ale też bezpiecznie, wygodnie, coraz krócej i coraz taniej. Żaden pacjent z WZW C nie może wyjść z gabinetu bez tej wiedzy. Po drugie każdy lekarz powinien wiedzieć, że pacjent zakażony HCV nie zgłasza objawów klinicznych. Dlatego zachęcamy, żeby czynnie tego zakażenia poszukiwać. Na tym polega właściwie filozofia walki z tą chorobą w dzisiejszych czasach. Jeżeli możemy wszystkich pacjentów skutecznie wyleczyć, to całe nasze zadanie polega na tym, żeby znaleźć osoby zakażone.

2. Ten wirus powoduje szkody w wątrobie, ale ma też inne manifestacje. Czy lekarze innych specjalności np. dermatolodzy mogą przyczynić się do zwiększenia wykrywalności zakażenia HCV?

Z pacjentami zakażonymi HCV jest ten problem, że mają raczej niedobór objawów niż nadmiar. Dlatego bardzo długo nie zgłaszają się do lekarza, chyba że mają już marskość wątroby. Natomiast zakażenie HCV może potęgować problemy zdrowotne ze strony innych narządów. Głównie są to problemy związane z uszkodzeniem nerek, zapaleniem stawów, powikłania hematologiczne. Bywa, że lekarze innych specjalności – nefrolodzy, reumatolodzy czy też hematolodzy – rozpoznają zakażenie i kierują do nas pacjentów. Ale nie dzieje się to często. Jeśli chodzi o dermatologów, to objawem zakażenia HCV może być np. porfiria skórna późna, objawowa krioglobulinemia, oporność na leczenie innych chorób. To trzeba zweryfikować. Ale większość chorób dermatologicznych, z którymi trafiają do nas pacjenci, nie wiąże się z zakażeniem i to nie jest masowy problem.

3. Wspomniała Pani o nefrologach. Wiele mówi się o ich roli w wykrywaniu zakażenia HCV. Na czym ona polega?

Zakażenie HCV może powodować różne formy zapalenia nerek. To jest typowa koincydencja, więc ocena przeciwciał anty-HCV u pacjenta z takim problemem zawsze powinna być wykonana. Przy pierwszej diagnostyce nefrologicznej kłębkowych zapaleń nerek czy zespołu nerczycowego, badanie w kierunku zakażenia HCV staje się rutyną i nefrolodzy świetnie sobie radzą z tym problemem. W razie wykrycia zakażenia kierują pacjentów do nas. Wtedy taka osoba staje się naszym wspólnym pacjentem. Zdarza się, że przy intensywnych zapaleniach nerek lub zespołach nerczycowych wyleczenie zakażenia HCV daje doskonały efekt w dalszym postępowaniu nefrologicznym. Nefrolodzy, którzy mają do czynienia z pacjentami z niewydolnością nerek, dializowanymi lub kwalifikowanymi do dializoterapii, standardowo prowadzą diagnostykę HCV. Proces oceny anty-HCV jest powtarzany u pacjenta dializowanego co kilka miesięcy. Należy podkreślić, że nabycie przez pacjenta zakażenia w trakcie leczenia szpitalnego jest możliwe, ale zdarza się coraz rzadziej. Nefrolodzy wykonali ogromną pracę, żeby szpitalnych zakażeń HCV w Oddziałach Dializ nie było i to się w dużej mierze udaje.

4. Na Zachodzie wielu pacjentów z HCV jest wśród osób cierpiących na hemofilię, a w Polsce?

W Polsce nie jest to tak masowy problem, ale rzeczywiście część tych pacjentów jest zakażonych. Szczególnie dotyczy to pacjentów starszych, którzy przed laty byli leczeni naturalnymi czynnikami krzepnięcia. Te osoby często ulegały zakażeniom HBV lub HCV i długo po tym nie były leczone. Niektóre z różnych powodów nie chciały poddać się interferonoterapii, która była trudna do przejścia i często nieskuteczna. W tej chwili pacjentów z hemofilią mam więcej niż kiedyś. Zarówno tych którzy wcześniej nie decydowali się na terapię, jak i tych, którzy są dopiero rozpoznawani. W zasadzie wszyscy, którzy trafili do leczenia zakażenia HCV na różnych etapach choroby wątroby, bardzo dobrze leczą się z tego zakażenia.

5. Czy chorzy z chłoniakami nieziarnicznymi (NHL) i towarzyszącą infekcją WZW C są problemem dla klinicysty?

Dla doświadczonej osoby nie jest to problem, ale dla niedoświadczonego klinicysty na pewno. Wiemy już, że istnieją chłoniaki tzw. HCV – zależne. Dwa zostały opisane, a dwa są podejrzewane o związek z zakażeniem. Tych pacjentów trzeba przede wszystkim leczyć z powodu HCV. Zdarza się, że wyleczenie zakażenia powoduje całkowitą remisję chłoniaka. Terapia HCV jest w tej chwili na tyle łatwa do poprowadzenia, że nawet pacjent, który otrzymuje jednocześnie chemioterapię w przebiegu chłoniaka, może dostawać nasze leczenie. Prowadziłam już takich pacjentów z dużymi sukcesami. 

6. Organizacje pacjentów alarmują, że HCV wykrywa się w Polsce raczej późno i często przypadkowo. W jakim stanie najczęściej trafiają do Pani gabinetu zakażeni pacjenci?

Dla nas najważniejszy jest nie staż zakażenia, ale to, jakiego spustoszenia w wątrobie dokonał wirus i czy mamy kłopot z objawami pozawątrobowymi. Pacjenci, którzy do nas trafiają, to w 70-80 proc. osoby na bardzo wczesnym etapie choroby wątroby, co nie znaczy, że na wczesnym etapie zakażenia. Taki pacjent może zostać wyleczony w zasadzie bez następstw. Wątroba najprawdopodobniej się zregeneruje. Dzięki skutecznym opcjom terapeutycznym stan zdrowia pacjentów na wczesnym etapie choroby wątroby już nie pogarsza się na naszych oczach. Oczywiście cały czas zdarzają się późne rozpoznania, pacjenci z marskością wątroby, ale jest ich coraz mniej. W czasach, kiedy dostępna była tylko terapia interferonowa, pacjent z marskością był nie do wyleczenia. W tej chwili ci pacjenci doskonale się leczą, a my stwarzamy wątrobie warunki do regeneracji. Opowiadamy wszystkim – kolegom i mediom – że ta choroba jest wyleczalna. Problem robi się znany, a sukces robi wrażenie. W związku z tym zaczyna się w Polsce myśleć o HCV i wczesnych rozpoznań jest coraz więcej.

7. Czy lekarze nie zajmujący się na co dzień chorobami zakaźnymi mogą przyczynić się do eliminacji wirusa z Polski?

Oczywiście. Jeśli pacjent ma jakikolwiek wywiad medyczny: hospitalizacje, przetoczenia krwi, operacje, nie mówiąc już o takich pozamedycznych zdarzeniach jak tatuowanie, czy pobyt w zakładzie karnym, to jemu test na HCV się należy. Wstępna diagnostyka, która pozwala skierować do nas zakażonego pacjenta jest bardzo prosta – jeden test anty-HCV robiony z surowicy z krwi żylnej, z krwi z palca, ze śliny. Walczymy o to, żeby były one dostępne u lekarzy rodzinnych, tak jak oznaczenie antygenu HBs. Te zakażenia przenoszą się tą samą drogą. To nieporozumienie, żeby lekarz rodzinny mógł diagnozować jedno z nich, a drugiego już nie. Gdyby to się zmieniło, lekarze POZ mogliby odgrywać ogromną rolę w eliminacji HCV.

8. Czy istnieje jakiś wskazanie, którym szczególnie należy się w kontekście testowania na HCV?

Tak. Gdyby testy były zlecane wszystkim chorym z nieprawidłowymi ALTami i wszystkim, u których konieczność wykonania testu wynika z wywiadu, to szacuję, że mielibyśmy w Polsce wykrytych 80 proc. zakażonych pacjentów.

9.  Z jakimi problemami zdrowotnymi zmagają się najczęściej pacjenci wyleczeni z HCV?

To zależy, czy wchodząc do leczenia pacjent ma marskość wątroby. Jeśli nie, objawy choroby wątroby po prostu się wycofują. Takich pacjentów informujemy tylko, żeby nie nadużywali alkoholu. Przypominamy też, że po wyleczeniu HCV istnieje ryzyko wzrostu masy ciała, co może prowadzić do stłuszczeniowej choroby wątroby lub cukrzycy. Ponadto pacjent wyleczony z HCV, powinien zostać poinformowany, że nie daje mu to odporności na ponowne zakażenie. Osoby, które zakaziły się na skutek stosowania dożylnie narkotyków, licznych kontaktów seksualnych, niejałowych zabiegów medycznych lub niemedycznych, powinny zmodyfikować swój styl życia, żeby zapobiec ponownemu zakażeniu. Natomiast pacjenci wyleczeni z HCV, ale z zaawansowanym włóknieniem i marskością wątroby muszą pozostać pod naszą opieką. Wszyscy powinni być też monitorowani pod kątem raka wątrobowokomórkowego. Musimy ponadto kontrolować pacjentów z nadciśnieniem wrotnym. Pacjenci zdekompensowani, pomimo wyleczenia zakażenia HCV, jeśli się do tego kwalifikują, powinni być przeszczepiani.

10. HCV to podobno choroba zawodów medycznych. Czy to prawda? Co robić jeśli dojdzie do ekspozycji na wirusa w szpitalu?

Lekarze i pielęgniarki z dużym stażem są częściej zakażeni HCV niż populacja ogólna. Do zakażenia może dojść podczas wypadku przy pracy lub przez błąd medyczny. Przy czym warto widzieć, że mamy doskonale przygotowane procedury postępowania poekspozycyjnego. W takiej sytuacji osoba narażona powinna zgłosić się do profilaktyki. Jeżeli materiał źródłowy jest znany, prosimy pacjenta, żeby zgodził się na wykonanie badań. Ich przeprowadzenie mówi nam, czy pracownik medyczny istotnie jest narażony. Ryzyko przeniesienia zakażenia nie jest duże. Wynosi ok. 5 proc. Gdyby jednak do niego doszło, leczymy je praktycznie w 100% przypadków na wczesnym etapie.

rozmawiali Anna Kaczmarek i Andrzej Kropiwnicki